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Der Fallpauschalenkatalog beinhaltet 1.255 abrechenbare Fallpauschalen, 35 mehr als im Vorjahr. 42 vollstationäre DRGs sind ohne Bewertungsrelation und nach § 6 Absatz 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) krankenhausindividuell zu vereinbaren.

Fälle mit Komplexbehandlung bei multiresistenten Erregern erfuhren weitere Veränderungen, wobei insbesondere operative Prozeduren im Fokus standen. Für die Stomaanlagen ergibt sich eine Einpreisung der Komplexbehandlung, etwa in die Basis-DRG G18, auch ohne spezielle Isoliereinheit ab 14 Behandlungstagen (Isoliereinheit ab 7 Behandlungstagen).

Für die Vergütung von diabetesbedingten Eingriffen (z. B. diabetisches Fußsyndrom) in der Basis-DRG F27 steht nunmehr eine weitere DRG F27D zur Verfügung, die bei wenig komplexen Eingriffen wie Wundversorgungen zum Tragen kommt.

Diverse urologische Eingriffe wie z. B. Harninkontinenz-Operationen wurden aufgrund von Inhomogenität in Verweildauern und Kosten, teilweise in die höher bewertete Basis-DRG L04 und L13 verschoben; Voraussetzung ist allerdings die offen chirurgische bzw. laparoskopische OP-Methode. Weiterhin wurde die Stanzbiopsie der Prostata (ein Belegungstag) in die höher bewertete DRG M06Z übernommen.

Für 2017 wurden 95 bewertete (-1 zu 2016) sowie 96 krankenhausindividuell zu vereinbarende Zusatz-entgelte (+16) festgelegt. Für die Ermittlung der Fallpauschalen wurden die tatsächlichen Behandlungs-kosten aus 242 (-2) Krankenhäusern kalkuliert.

Wir möchten Sie mit der aktualisierten Auflage der DRG-Broschüre im praktischen Krankenhaus- und Kodieralltag unterstützen, und wünschen eine interessante und informative Lektüre.

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Im Rahmen des SGB V ist eine Verordnung zulässig, wenn sie ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet. Die Begriffe „ausreichend, zweckmäßig" und „wirtschaftlich" sind vom Gesetzgeber und durch Gerichtsentscheidungen näher definiert. Eine Leistung ist demnach ausreichend, wenn sie nach Umfang und Qualität hinreichende Chancen für eine Heilung bietet und einen Mindeststandard garantiert. Zweckmäßig ist eine Leistung, die zur Herbeiführung des Heilerfolgs geeignet und hinreichend wirksam ist. Als notwendig gelten Leistungen, die unentbehrlich, unvermeidlich oder unverzichtbar sind.

Als wirtschaftlich im Sinne des SGB V wird eine Leistung angesehen, wenn die gewählte Therapie im Vergleich zu anderen ein günstiges Verhältnis von Kosten und Nutzen aufweist.

Moderne Wundverbände erfüllen diese Kriterien:

• Moderne Wundverbände sind „ausreichend“, da sie im Gegensatz zu traditionellen Verbänden die medizinische Qualität der Wundbehandlung verbessern.
• Moderne Wundverbände sind zweckmäßig , da sie den Heilungsprozess beschleunigen und damit wirksam sind.
• Moderne Wundverbände sind „notwendig“, da sie unverzichtbarer Bestandteil der Wundversorgung sind und damit medizinisch notwendig sind.
• Moderne Wundverbände sind „wirtschaftlich“, da sie im Vergleich mit anderen Therapien der Wundversorgung, trotz höherer Produktkosten, ein besonders effektives Behandlungsergebnis erzielen.

Wirtschaftlich bedeutet nicht, dass der kostengünstigste Verband verordnet werden muss. Als Teil einer Wirtschaftlichkeitsbetrachtung sind auch Tragedauer, d.h. die Zahl der Verbandwechsel im Behandlungsverlauf, zu berücksichtigen. Ein kostengünstiger Verband, der häufiger gewechselt werden muss als ein kostenintensiverer Verband mit längerer Tragedauer, kann sich durchaus als unwirtschaftlich erweisen.
Moderne Wundversorgungsprodukte können auch als Sprechstundenbedarf verordnet werden. Die Möglichkeiten sind regional unterschiedlich, je nachdem, ob die zuständige Kassenärztliche Vereinigung (KV) das Produkt (Verbandmittel) in der Sprechstundenbedarfsvereinbarung aufgeführt hat. Auch beim Einsatz von Sprechstundenbedarf gilt für die Verordnung und Anwendung das Wirtschaftlichkeitsgebot.

Regressrelevanz

Die im Rahmen der Arzneimittelversorgung vorgeschlagenen Maßnahmen zur Regressvermeidung - Verordnung von Generika und / oder Me-too-Präparaten - existieren für Verbandmittel nicht.
Daher sind im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsbetrachtung die Kosten des Wundverbandes besonders zu berücksichtigen.

Dies gilt auch für so genannte „aktive Wundauflagen“, d. h. solche Wundauflagen, die Wirkstoffe, wie z. B. Silberionen oder Ibuprofen durch Wundexsudataufnahme in die Wunde abgeben. 
Moderne Wundversorgungsprodukte sind nach § 31 SGB V als Verbandmittel in der gesetzlichen Krankenversicherung verordnungsfähig. Die Regelungen des Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetzes (AVWG) finden keine Anwendung auf Verbandmittel. Verbandmittel fallen nicht unter die Regelung für arzneimittelähnliche Medizinprodukte (gemäß § 31 Abs. 1 Satz 2 SGB V) und nicht unter die Ausschlussregelung von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln nach § 34 Abs. 1 S. 1 SGB V.
Auch der Gemeinsame Bundesausschuss stellt klar: "Der Versorgungsanspruch für Verbandmittel ist abschließend in §31 Abs. 1 Satz 1 SGB V geregelt."

Diese Vereinbarung stellt die Obergrenze der Arznei- und Verbandmittel- sowie der Heilmittelausgaben dar.
Zum Arznei- und Verbandmittelbudget zählen

• Arzneimittel
• Teststreifen
• Verbandmittel
• Ernährung
• Sprechstundenbedarf

Verbandmittel und Arzneimittel unterfallen dem Arzneimittelausgabevolumen und sind damit auch Bestandteil des Richtgrößenvolumens des einzelnen Arztes.

Das Richtgrößenvolumen ist spezifisch für die jeweilige Facharztgruppe und errechnet sich aus dem vereinbarten Leistungssatz getrennt nach Mitgliedern/Familienversicherten und Rentnern und den Fallzahlen der jeweiligen Praxis. Die Richtgröße legt somit die für den Arzt verordnungsfähigen Arznei- und Verbandmittel fest. Bei Überschreitung des Richtgrößenvolumens wird eine Prüfung ausgelöst. Die Prüfvereinbarung die zwischen der KV und Krankenkassen vereinbart wird, regelt näheres. Ab dem Jahr 2008 sollen in der Regel nicht mehr als 5% der Ärzte aus einer Fachrichtung geprüft werden. 

Die Prüfung ist keine Einzelfallprüfung, sondern ein so genannter statistischer Kostenvergleich, der zunächst ausschließlich nach statistischen Auffälligkeiten der Praxis sucht. Für einen Einblick in die tatsächliche Kostenstruktur einer Praxis ist die Stellungnahme des verordnenden Arztes unverzichtbar. Diese Stellungnahme muss überprüfbar und leicht nachvollziehbar sein. Als verwertbare Angaben kommt ein besonderes Patientengut und die dadurch entstandenen besonderen Kosten in Betracht. Praxisbesonderheiten sind dem Grunde und der Höhe nach zu belegen, urteilte das Sozialgericht. Auf Übersichtlichkeit der Unterlagen und eine strukturierte Darstellung sollte geachtet werden. Die Stellungnahme sollte strukturierte Angaben enthalten, durch die Praxisbesonderheiten berücksichtigt werden können.
Mit dem am 01.01.2012 in Kraft getretene GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) hat der Gesetzgeber klargestellt,  dass bei einer erstmaligen Überschreitung der Richtgrößen um mehr als 25 % zwingend eine individuelle Beratung erfolgen muss. Ein Regress kann demnach erst dann festgesetzt werden, wenn eine erneute Überschreitung im Zeitraum nach der Beratung festgestellt wird.

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Liebe Leserinnen und Leser,

die Digitalisierung der Gesundheitswirtschaft geht zwar in Deutschland bisweilen nur gemächlich voran. Der Bewertungsausschuss hat im April, also früher als im eHealth-Gesetz vorgesehen, einen Beschluss für die te-lemedizinische Betreuung in Form einer Videosprechstunde in Kraft gesetzt. Zu den relevanten Krankheitsbildern gehören u.a. sowohl Operations- sowie chronische Wunden. Die notwendige Technik, deren Anforderungen in Anlage 31b zum Bundesmantelvertrag spezifiziert wurden, kann mit bis zu 800,- Euro pro Jahr und Praxis gefördert werden (neue GOP 01450). Für die Abrechnung der den persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt ersetzenden Konsultation, muss der Patient in den zwei vorhergegangenen Quartalen einmal wegen des betreffenden Krankheitsbildes in der Praxis begutachtet worden sein. Ansonsten ist sie Bestandteil der Grundpauschalen. Die Videosprechstunde kann auf bestimmte Ziffern mit Anzahl von Mindestkontakten (z. B. GOP 02310 Dekubitusbehandlung) angerechnet werden.

Die gesetzlich Versicherten haben Anspruch auf ein funktionierendes Entlassmanagement. Nachdem die Partner der Selbstverwaltung zunächst keine Einigung erzielen konnten, und die Deutsche Krankenhausgesellschaft gegen den „geschiedsten“ Rahmenvertrag Klage erhoben hatte, werden die Regelungen voraussichtlich im Herbst umgesetzt werden. Hierzu gehört u.a. ein Verordnungsrecht für Hilfs- und Verbandmittel durch die Krankenhäuser.

Der Orientierungspunktwert wurde für das Jahr 2017 auf 10,5300 Cent festgelegt, was einer Steigerung von 0,9 Prozent entspricht. Für die ansteigende Morbidität, müssen die Krankenkassen weitere 170 Millionen Euro zur Verfügung stellen. Weitere 163 Millionen Euro sind für den Medikationsplan veranschlagt.

Coloplast möchte Ihnen mit dieser Broschüre ausgewählte Informationen zur Abrechnung in der haus- und fachärztlichen Praxis erläutern, und indikationsbezogene Aspekte des EBM liefern. Für spezielle Abrechnungsfragen oder weiterführende Informationen greifen Sie daher bitte auf die entsprechenden Unterlagen, die von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und Ihrer regionalen Kassenärztlichen Vereinigungen zur Verfügung gestellt werden, zurück.

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Klinischer Nachweis der längeren Tragedauer von Coloplastprodukten
Biatain Ibu Schaumverband

Signifikanter Unterschied zu Gunsten Biatain Ibu Schaumverband im Vergleich zu Local Best Practice (p=0,0016), Schäfer et al., Zeitschrift für Wundheilung 2009 (14):6-11
Wissenschaftlicher Beleg des Absorptionsvermögen von Coloplastprodukten

• Biatain Schaumverbände Teil 1
• Biatain Schaumverbände Teil 2

Biatain Ag Schaumverband

• Mittlere Tragedauer von Biatain Ag unter einer Kompressionstherapie beim Ulcus cruris
• Gesundheitsökonomische Aspekte bei der Kompressionsbehandlung Ulcus cruris mit Biatain Ag
• Sinnhaftigkeit der Kombinationsbehandlung von systemischer Antibiose und lokaler antimikrobieller Therapie mit Biatain Ag bei infizierten Wunden
• Silberionen wirken hinreichend gegenüber Pseudomonaden, Polyhexanid jedoch nicht

Comfeel Hydrokolloidverband

• Comfeel Hydrokolloidverband

Klinische Belege von modernen Coloplast-Wundverbände im Vergleich zur lokalen Standardtherapie

• Klinische Wirksamkeit von Biatain Ag Schaumverband
• Klinische Wirksamkeit von Biatain Ibu Schaumverband
• Besserer Tragekomfort Biatain Ibu Schaumverband
• Wirtschaftlichkeitsbetrachtung Biatain Ag Schaumverband

Für Praxisbesonderheiten liegt die Darlegungs- und Beweislast auf Seiten des Arztes. Es sind mehrere Praxisbesonderheiten möglich. 
Zur Analyse potentieller Praxisbesonderheiten vergleichen Sie die Fallzahlen der Praxis mit der Morbiditätsstatistik der KV. 
Die Dokumentation des Einzelfalls sollte den späteren Nachweis der Wirtschaftlichkeit der Verordnung sicherstellen.
Zusätzlich ermöglicht die Erfassung der Patientendaten zu den einzelnen Praxisbesonderheiten den Nachweis der Fallzahl und die Orientierung bei einer späteren Prüfung.
Es geht darum, Abweichungen zu einer durchschnittlichen Praxis gleicher Fachrichtung nachzuweisen. Das kann anhand von Daten, Patientenlisten, der Aufstellungen der teuersten Fälle oder Einzelfallbeschreibungen einiger Patienten geschehen. Durch die vorsorgliche Erfassung der Besonderheiten in patientenorientierten Listen wird eine solide Argumentationsgrundlage geschaffen.
Eigene Subspezialisierungen sind zu begründen z.B. durch den Vergleich der eigenen Diagnoselisten mit Morbiditätsstatistiken der KV
Mit Hilfe der meisten Praxissoftware-Systeme lassen sich Vergleichslisten zur Mobiditätsstatistik der Kassenärztlichen Vereinigung erstellen. So lassen sich Subspezialisierungen und überdurchschnittliche Verordnungsrisiken aufzeigen und begründen. Die patientenorientierten Listen sollten folgendes beinhalten:

• Versichertennummer
• Patientenname
• Geburtsdatum
• Diagnoseverordnete Arznei-, Verband- und Heilmittel (incl. der Mengen und der entstandenen Kosten)
• Ergänzende Begründungen und Bemerkungen

Die Dokumentation des Einzelfalls muss die detaillierte Darlegung des Einzelfalls im Prüfverfahren ermöglichen. Eine vorsorgliche Anzeige einer Praxisbesonderheit zeigt zwar Willen zur Wirtschaftlichkeit an, stellt aber keine Regressabwendung vorab dar. Die KV empfiehlt in der Regel, den Prüfbescheid abzuwarten und erst dann die Praxisbesonderheiten aufzuzeigen. 

Prüfschwelle
Bei Richtgrößenüberschreitung um bis zu 15% erfolgt eine Beratung zur wirtschaftlicheren Verordnung, ab 25% die
Richtgrößenprüfung. Diese führt ggf. zur Honorarrückforderung in Höhe eines festgesetzten Überschreitungsbetrags.
(106 Abs. 5a SGB V)

Verjährung
Ab 2008 muss ein Regress innerhalb von zwei Jahren nach Ende des geprüften Verordnungszeitraums festgesetzt
werden. (§ 106 Abs.2 SGB V)

Vor 2008: Der Honorarkürzungsbescheid ist spätestens vier Jahre nach der vorläufigen Honorarrechnung durch die KV zuzustellen. (Az.: 14 a/6 RKa 37/91)

Das Volumen der Richtgrößenüberschreitung lässt sich um die Verordnungen von anerkannten Praxisbesonderheiten reduzieren. Zur Analyse potentieller Praxisbesonderheiten vergleichen Sie die Fallzahlen der Praxis mit der Morbiditätsstatistik der KV. 
Die Dokumentation des Einzelfalls sollte den späteren Nachweis der Wirtschaftlichkeit der Verordnung sicherstellen.
Zusätzlich ermöglicht die Erfassung der Patientendaten zu den einzelnen Praxisbesonderheiten den Nachweis der Fallzahl und die Orientierung bei einer späteren Prüfung.