Wunddokumentation

In erster Linie dient die Wunddokumentation der Qualitätssicherung in der Versorgung. Durch schriftliche Dokumentation des Wundverlaufes, sprich durch die formale Wundbeschreibung und Erfassung der Therapie, kann beurteilt werden, ob der gewählte Behandlungsansatz erfolgreich ist.

Die Dokumentation gilt zudem der rechtlichen Absicherung. Im Streitfall kann der Behandelnde beweisen, dass er seine Sorgfaltspflicht erfüllt und den Patienten korrekt behandelt hat. Hier greift die Beweislastumkehr, d.h. der Beklagte muss sein Handeln nachweisen, was ihm ohne schriftliche Dokumentation unmöglich ist.

Nutzen Sie hier die Möglichkeit, sich den Coloplast Wunddokumentationsbogen herunterzuladen.

Wunddokumentationsbogen

Coloplast bietet eine neue standardisierte Wunddokumentation an. Diese erfüllt die Vorgaben des Expertenstandards "Pflege von Menschen mit chronischen Wunden" des Deutschen Netzwerkes für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP). Erfahren Sie mehr...
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Der Wunddokumentationsbogen

Weitere Veröffentlichung zur Wunddokumentation

Der Wunddokumentationsbogen berücksichtigt alle fachlichen Voraussetzungen des Expertenstandards. Insbesondere werden die Sichtweise der Betroffenen und deren Lebensqualität einbezogen.
Die Dokumentation ist zeitsparend durch Ankreuzen auszufüllen und beinhaltet:

  • Wundassessment
  • Wundverlauf
  • Wundtherapie
  • Kurzanleitung

Der neue Coloplast Wunddokumentationsbogen ist in Zusammenarbeit mit  der Akademie für Wundversorgung entwickelt und evaluiert worden.  

 

Wunddokumentationsbogen Expertenstandard NEU

 

Wunddokumentationsbogen Expertenstandard (elektronisch)

 

 

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Wunddokumentationsbogen  Expertenstandard Wund-Dreieck

 

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Tipps & rechtliche Aspekte

Begutachten der Wunde Die Begutachtung der Wunde ist keine exakte Wissenschaft! Ursprünglich liegen ihre Wurzeln in der klinischen Beobachtung, sie erfordert immer die Erfahrung qualifizierter Fachkräfte. Erfahren Sie mehr zur Begutachtung

Für eine genaue Wunddokumentation ist es unerlässlich, neben Ätiologie, bei jedem Verbandwechsel folgende Daten zu bestimmen und sorgfältig fest zu halten:

  • Größe (Länge x Breite x Tiefe)

  • Wundbett (schwarz, gelb, rot, rosa)

  • Exsudat (nicht vorhanden, wenig, mittel, stark)

  • Wundgeruch (vorhanden, nicht vorhanden)

  • Schmerz (andauernd, intermittierend)

  • Beschaffenheit der Wundränder (normal, feucht, trocken)

  • Beschaffenheit der wundumgebenden Haut (normal, ödematös, erwärmt, gerötet)

  • Klinische Zeichen einer kritischen Kolonisation und Infektion

Coloplast bietet Ihnen mit dem Wunddokumentationsbogen die Möglichkeit, die Wunde und den Wundverlauf einfach und strukturiert zu dokumentieren.

 

Wundfotografie

Das Bild sollte mit einer Digitalkamera angefertigt werden, um ein qualitativ befriedigendes Ergebnis zu erreichen. Das Wundbild muss standardisiert angefertigt werden, damit es überhaupt verglichen werden kann. Dabei sollten Sie folgende Punkte beachten:

  • Die Wunde sollte immer in derselben Position fotografiert werden. Dazu sollte beim ersten Foto die Position dokumentiert werden.
  • Die Wunde muss vor dem Foto von allen entfernbaren Belägen gesäubert sein.
  • Es sollte immer derselbe Abstand eingehalten werden.
  • Die Kamera muss immer plan zur Wundfläche gehalten werden (bei zirkulären Wunden wird die Wunde von beiden Seiten fotografiert).
  • Blitz verwenden! So wird die richtige Darstellung der Farben gewährleistet. 
  • Verwenden einer Schablone mit Größenangabe in Zentimetern, Name des Patienten, Datum der Aufnahme und Nummerierung der Wunde.

Die Wunde sollte zu Beginn der Wundbehandlung und anschließend in 2- bis 4-wöchigen Abständen fotografiert werden.

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Rechtliche Aspekte Die Notwendigkeit der Dokumentation ergibt sich unter anderem aus dem Krankenpflege- und Altenpflegegesetz und dem SGB XI § 112 bis 113a. Erfahren Sie mehr über die rechtlichen Aspekte

Ziele der Wunddokumentation sind

  • die Qualitätssicherung,
  • der Nachweis durchgeführter Tätigkeiten sowie
  • die Begründung der Pflegetätigkeit.

Bei rechtlichen Auseinandersetzungen ist ein schriftlicher Tätigkeitsnachweis erforderlich, da nicht dokumentierte Pflegemaßnahmen als nicht erbrachte Leistungen gewertet werden. Dies wurde auch in vielen Urteilen so praktiziert, womit deutlich wird, dass Aufzeichnungen in Form von Wunddokumentationen der richtige und oft einzige Weg sind, getroffene Maßnahmen nachzuweisen und zu begründen.

Die digitale Fotografie hat sich in der Rechtssprechung bisher als unproblematisch erwiesen. Der häufig vorgebrachte rechtliche Aspekt, ein Digitalbild könnte nachträglich verändert werden, führt nicht automatisch zur Aberkennung als Beweismittel vor Gericht. Einerseits werden heute fast ausschließlich digitale Bilder vor Gericht verwendet, andererseits können andere schriftliche Beweismittel ohne großen technischen Aufwand und Know-how jederzeit verändert werden. 

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